O Olhar do Clínico

O termo “Clínica” vem do latim, de “Inclinare”, o que é uma alusão ao ato de um curador de se inclinar atenciosa e meticulosamente sobre um paciente. Significa também que o ato de tratar um paciente exige uma atenção dedicada sobre ele. O paciente perdoa muita coisa no médico, até os seus erros, mas não perdoa displicência. São vários os tipos de Atenção que podemos ativar e exercer em nosso dia a dia, Podemos manifestar a desatenção também numa série de contextos, mas não vai ser esse o assunto deste post.
Foi anunciada hoje a morte do neurologista e neurocientista Oliver Sacks, morte que já havia sido anunciada pelo próprio há alguns meses, após recidiva de um Câncer maligno que caprichosamente brotara atrás de seu olho. Oliver fez um artigo em que anunciava a sua atitude serena e quase perplexa diante do fim de sua vida. Não dá para deixar de notar a mesma curiosidade perplexa que marcou a sua vida como médico e como escritor. Casos neurológicos que marcavam os limites de nosso conhecimento, como do artista plástico que deixou de enxergar cores ou do homem que confundiu a sua mulher com um chapéu. Oliver Sacks era dessa forma um romancista médico, um cronista do absurdo das lesões e das estratégias de sobrevivência, das histórias de dor e de heroísmo que todo médico presencia em seu dia a dia. Presencia e nem sempre registra. Oliver Sacks sabia também que seu método representava uma Medicina que perdeu a sua capacidade descritiva e passou a compilar evidências como um detetive digital. A sua Medicina provavelmente resiste na prática de alguns médicos que ainda gostam de se inclinar sobre os casos e, sobretudo, sobre as suas dúvidas.
Um dos meus heróis na Psiquiatria foi o filósofo e fenomenologista Karl Jaspers. Jaspers morava dentro dos asilos para os então alienados. Sem tratamentos eficazes para ajudar aquelas pessoas, ele e outros práticos descreviam meticulosamente, exaustivamente, tudo o que eles viam acontecer na doença dessas pessoas. Jaspers defendia algo muito fora de moda hoje em dia, mas completamente vital para qualquer profissional de cura, que é aprender a ver o mundo com os olhos daquele que está doente. A sua Compreensibilidade continua sendo o padrão ouro de minha prática, e acredito que isso está bem descrito nesses mais de quinhentos posts desse mal teclado blog.
Acredito que Oliver Sacks sabia que era um continuador dessa Medicina quase esquecida. Entrar dentro de um caso de maneira profunda, conhecer cada detalhe do que aparece e se oculta em seu quadro para depois mostrar o que esse caso tem de universal, o que um paciente pode ensinar sobre todos os outros é exatamente o contrário do que se faz na Medicina dos grandes dados. Dizer para um paciente que o seu Câncer tem 60% de cura é informá-lo também que tem 40% de chance de morrer. O que parece uma informação otimista é na verdade uma informação perfeitamente estúpida e irrelevante. O dado contempla grandes populações e metanálises de dados. Dá muito mais conforto falar de pacientes em situação bem mais adiantada que reagiram e encontraram o caminho da recuperação, com medo e amor na travessia. O caso de carne e osso, as mudanças de rumo e o caminho da recuperação, isso que estava descrito nos relatos apaixonados de Oliver Sacks. Ele representou, e manteve, o olhar do médico que se inclina sobre seu paciente e encontra, na perplexidade, os caminhos do diagnóstico e do tratamento. Pois cada caso é único e universal.
Se a Medicina recuperasse a sua origem no Sagrado, hoje diríamos que perdemos um santo moderno.

Eu e a Medicina Baseada em Evidências

Ontem recebi um e-mail de uma amiga que lê esse blog. Queixava-se do atendimento que seu neto recebeu diante do diagnóstico de uma suposta Hipertrofia Adrenal, Congênita. Vagaram por consultórios de médicos de grife, ouvindo os prognósticos mais aterrorizantes e os exames mais meticulosos. Matou a charada um velho pediatra que falou que as alterações dos exames eram devidos a transferência de hormônios para a o bebê de sua mãe, e que iriam se normalizar com o tempo. O bebê não tinha nada.
A Medicina Baseada em Evidências é a nova e grave doença que acomete a cabeça já não muito pensante dos médicos. A ideia inicial não é tão ruim: em vez de sair fazendo diagnósticos com base em achismos e umbigadas de velhos clínicos parecidos com pajés, a Medicina Baseada em Evidências busca, como o nome diz, amparar qualquer diagnóstico e conduta em exames, sintomas e achados que possam ser demonstrados empiricamente. Esse palavrão quer dizer que o diagnóstico deve se basear em sinais palpáveis, sobretudo laboratoriais ou em exames de imagem, coletados na prática, na busca científica de dados. Podemos até morrer, desde que os exames atestem que isso está acontecendo. Somos detetives colhendo provas que respaldem nossas teses e condutas. Isso deve criar um médico mais cuidadoso em fazer seus diagnósticos e previsões do que pode ser um futuro melhor ou pior para o paciente. Ou seja, nada contra. Antes de se fazer as inferências, é bom que os fatos estejam do seu lado. Qual é o problema, então?
Há alguns meses eu encaminhei uma paciente para um colega, com um quadro de alteração motora. O diagnóstico estava evidente para um psiquiatra. A paciente passou por uma maratona de exames exaustivos, invasivos e assustadores para que a hipótese inicial fosse confirmada. Essa é uma Medicina caríssima, meticulosa, que procura a máxima acurácia antes de tomar alguma conduta. O que acontece, pelo o que posso notar, é que esse quadro obsessivo de coleta de dados leva a uma séria distorção de raciocínio. Se você ouve um tropel ao longe, estando aqui no Brasil, você pode imaginar que seja um tropel de cavalos. Se estiver no Nordeste, é justo imaginar que seja um tropel de jegues. Mas imagine que a cavalgada seja de zebras ou, no limite, de camelos. Pode ter ocorrido uma fuga de um circo, ou de um zoológico e você está ouvindo a bicharada correndo ao longe. Você pode buscar a verdade, saindo de casa, com cuidado para não ser atropelado, e verificar que está passando um grupo de cavalos, ou de jegues, batendo os cascos contra o asfalto. Pode igualmente fazer uma varredura direto do satélite para ver se há um tropel de zebras na região. Os procedimentos podem trazer os mesmos resultados, embora o rastreamento via satélite seja mais completo e inacreditavelmente mais caro. A grande questão é: ao ouvir o tropel nós vamos pensar no que? E quanto vamos gastar para descartar que o tropel é de zebras?
Estamos tentando eliminar os achismos, estamos erradicando a vida inteligente. O diagnóstico é dedutivo, se baseia em inferências e isso implica em riscos. Se o médico não se arrisca, inclusive ao risco de estar equivocado quanto ao seu diagnóstico, o que ele deve fazer o tempo todo, a minha paciente pode passar meses com seu problema recrudescendo sem receber nenhum medicamento, pois isso pode atrapalhar a coleta de evidências. Na próxima, vou encaminhá-la para um daqueles clinicões, que batem o olho no paciente quando passa pela porta e já se diz: é isso. E, quase sempre, está certo. E não precisa de varredura via satélite quando ouve um tropel.

Psiquiatria Compreensiva 3 - A Cadeia de Causas

Vamos falar sobre o nível 2 de Compreensão: Um paciente chega com um quadro de Depressão. Entrevista, exames , critérios diagnósticos, ok, agora vamos tratar, escolhendo um medicamento que tenha boa tolerabilidade, baixo perfil de efeitos colaterais e, de quebra, não cause um depressão na conta bancária do paciente. Esse é o nível 1 de abordagem: o que quebrou e qual a melhor estratégia de conserto. A maioria das pessoas, médicos inclusive, já se sentem tranquilas se essa primeira fase dá certo. A segunda parte de avaliação é: qual a cadeia de microcausas que cercaram esse evento? Há uma tendência genética na família do paciente, com outros casos? Qual a sua gravidade? Temos também na cadeia de microcausadores da doença uma colheita ainda mais ampla de se fazer: quais os Estressores envolvidos na vida desse ser humano que está com a doença? O que estava acontecendo nos meses que a antecederam? Quais foram as perdas que a pessoa sofreu ou vem sofrendo, gerando desgaste físico e mental? Parece impressionante que façamos uma Medicina, essa Baseada em Evidências, que se contente com um nível 1 de resolução. Precisamos sempre abordar o fenômeno com tudo que o cerca, o tempo todo. Então, caros leitor e leitora, quais são os principais estressores de sua vida? O que lhe rouba mais energia? Não basta só repor o que se perdeu num vazamento, é preciso localizar e deter por onde a energia está escoando. Esse é o nível 2 de Compreensibilidade.

House e o Inconsciente

Estava eu papeando animadamente com a esposa de um paciente, pois ele está melhorando, daí podemos nos dedicar a amenidades, sobre nossa paixão compartilhada pelos episódios do seriado "House", com o impagável Hugh Laurie. Bem sei que os distintos colegas da Associação Médica Americana protestaram contra a rocambolesca e francamente delirante forma como o personagem chega aos seus diagnósticos. É óbvio para qualquer espectador medianamente inteligente que aquilo não reflete a realidade clínica de forma alguma, com diagnósticos feitos após sequências absurdas de provas terapêuticas e suposições infundadas durante algumas horas ou dias até a verdade redentora. Na vida real, esse processo diagnóstico dura muito mais, algumas vezes por anos até o quadro clínico ficar realmente claro.O divertimento, entretanto, é garantido, embora a série já dê sinais claros de estar perdendo o fôlego depois de cinco temporadas e meia.Eu gosto e assisto, seja pelas frases devastadoras que seria uma delícia proferir (em um episódio antigo, a mãe da paciente pergunta, mas o que esse sujeito está fazendo? Estou tentando salvar a sua filha. Você, por sua vez, está tentando matá-la), seja pela narrativa em espiral que acompanha a forma de raciocínio do Dr House, que vira e torce os sintomas e os casos por todos os ângulos, inclusive o da insanidade, até chegar ao ponto em que todos os sintomas estão se originando. Nessa época em que os médicos são assombrados pela "Medicina baseada em Evidências", House segue pistas baseados na mais pura intuição e junta grupamentos sindômicos com a facilidade de uma criança juntando legos de diversos tipos. Os casos com diagnóstico e terapêutica difícil parecem mesmo, na vida real, com cebolas que descascamos, descascamos sem chegar ao miolo, ou gigantescos quebracabeças onde sempre falta uma peça crucial. A parte mais divertida é que essa peça crucial, para House, sempre vem na forma de um insight. Uma frase solta, uma briga, uma pista falsa permitem a House um A-Há onde todas as peças se fundem, como uma fila de dominós caindo e formando um desenho. Cético e irônico com a Psicanálise e sua capacidade de ajudá-lo em seu sofrimento, House precisa de verdadeiros exercícios de associação livre para finalmente fechar os seus quebracabeças. O assustador é que, na vida real, as nossas decisões podem ser mais parecidas com as do Dr House do que gostamos de admitir.