Suicídio e Estudantes de Medicina

Alguns sonhos um terapeuta leva para sempre. Uma paciente, que tinha um risco suicida importante, me trouxe, há alguns anos, esse: “Estava em alto mar com o Marcelo (nome fictício). Tínhamos que atravessar nadando e era uma boa distância. Ele estava com medo, mas não tínhamos alternativa. Eu mergulhei e fui nadando com grande dificuldade até conseguir atravessar e chegar numa espécie de ilha, ou de banco de areia. Tomei o fôlego e procurei por ele, que tinha desaparecido. Acordei gritando”. Após alguns dias desse sonho, Marcelo, que era amigo de seus filhos, suicidou-se. Ela conseguiu atravessar o Vale da Morte. Ele não.
Já faz mais de uma década que estudos começaram a correlacionar o Suicídio com um traço genético, o alelo curto do transportador de Serotonina. Na época havia um grande entusiasmo pelos resultados dos medicamentos ISRS, inibidores da Recaptação da Serotonina na Depressão, então foram atrás dos genes relacionados. Como tudo em Medicina, o Suicídio tem uma causalidade multifatorial e não pode ser achado um “gene do suicídio”, mas encontrar uma correlação entre esse gene e o risco pode ser um grande alívio para todos que cercam um evento como esse. A pessoa que tira a própria vida não é necessariamente covarde nem corajosa, não é egoísta nem psicopata, mas pode estar manifestando uma tendência genética como da Asma ou do Diabetes. Temos famílias com traços depressivos, ou de bipolaridade que geram quadros mais ou menos graves e ainda assim não tem história de risco suicida. Em outras, pode-se localizar alguns casos atravessando gerações. Existe um traço genético e o Suicídio é uma doença, não uma falha moral.
Lúcia, leitora desse blog, pediu para eu comentar sobre uma matéria que saiu na Folha há duas semanas sobre quatro tentativas suicidas em estudantes do Quarto Ano da Faculdade de Medicina da USP, onde estudamos e onde ela dá aulas de Nefrologia. Tenho poucas informações sobre os casos, mas sei que não foi um pacto suicida nem eventos coordenados. A gloriosa Casa de Arnaldo fechou-se sobre o assunto e está em reuniões com o pessoal da Psiquiatria para aprimorar o atendimento dos casos de risco. Acho que perdeu uma excelente oportunidade de deixar que esse assunto fique preso entre as togas e os corredores da Academia, para abrir um amplo debate na sociedade e entre os alunos sobre o tema. Aliás, os últimos posts desse blog, sobre a série “13 Reasons Why”, do Netflix, abordaram esses dois temas que levaram a Faculdade de Medicina às páginas dos jornais: abuso sexual e estupro em festas alcoólicas dos alunos e agora as tentativas de suicídio. Os vetustos professores trariam um grande benefício à sociedade se abordasse esse assunto às claras, com organização de simpósios e debates sobre o tema, ou as dezenas de temas correlatos, até porque médicos e estudantes de Medicina são classicamente um grupo de risco para essa doença. Nos Estados Unidos morrem de 300 a 400 médicos por ano vítimas de Suicídio. Os médicos mais jovens, os residentes e os internos, por serem mais expostos aos traumas e ao estresse dos anos de formação, são os principais afetados. No caso da faculdade de Medicina, o quarto ano é um ano de particular tensão, pois vai anteceder a entrada dos alunos no hospital, como internos. O aluno tem que dominar um incrível volume de conhecimento e isso pode gerar a sensação de burnout que também já foi abordado em outros posts. No caso dos alunos que tentaram o suicídio, imagino que o burnout e a exaustão tiveram uma boa participação nos eventos. A sensação do medo e da incomunicabilidade, também.
O sonho da minha paciente me deu uma imagem em 3 D sobre o suicídio, por isso eu nunca o esqueci. Todos temos na vida momentos cruciais de travessia e transformação: deixamos uma fase e passamos para outra. A mudança é muitas vezes sentida como uma perda, ou é iniciada por uma perda: divórcio, demissão, morte de um ente querido, fim da faculdade e assim por diante. Esses períodos trazem um apagamento das referências e das regularidades da vida, o que pode afetar as pessoas mais vulneráveis, como os portadores de transtornos afetivos, os usuários de álcool e drogas e as pessoas com dificuldades com a própria regulação emocional. Portanto, adolescentes e jovens adultos são grupos de risco. Se forem estudantes de Medicina em períodos de alto estresse, mais risco ainda.
O sonho mostra a situação crucial desses períodos de transição: é como atravessar a nado um mar bravio. A travessia demanda paciência, preparo e cuidados de quem já nadou por lá. Isso nem sempre é possível. Algumas pessoas cansam e afundam, outras não. Os genes podem ajudar a entender, mas nada consegue explicar o Destino. Só sabemos que, nesses períodos de transição, é bom estar de olhos abertos e é melhor ainda dizer muitas vezes que aquilo é transitório e o que parece sem saída hoje, pode se abrir amanhã. E é sempre bom esperar pelo outro dia.

Corpo Estendido no Chão

Continuo assistindo a série de Contardo Calligaris, “Psi”, que gravei da TV a cabo, em sua segunda temporada. Cansei de meter o pau ou de tentar ver nela qualquer traço de verossimilhança com a prática bruta das consultas e da clínica. O psiquiatra da série é uma espécie de Superman que negocia com presas amotinadas, interpreta quem passa na sua frente e discorre com distância quando questões de vida e morte passam pelos seus divãs. Como diria a neo peemedebista Marta Suplicy, relaxa e goza. Assisto e me divirto, ponto. Num episódio nosso super herói vai a um Pronto Socorro visitar uma paciente com sua amiga e colega Valentina. Uma outra moça agoniza na maca ao lado, tentando falar algo. Sua pulseira tem seu nome, Lara dos Santos. Ele recosta a cabeça e ouve entre sussurros: “Fui violentada”. Apalpa o abdomen da moça e percebe que está rígido, as extremidades frias e arroxeadas. Ele chama a plantonista, que a leva imediatamente para o Centro Cirúrgico. Carlo Antoninni, o alter ego de Calligaris, volta no dia seguinte para saber da moça, após uma noite mal dormida em que não conseguiu tirar o caso de sua cabeça. Recebe a notícia de que ela fora a óbito no final do plantão. Carlo começa uma longa jornada para esclarecer o que tinha acontecido com aquela moça, que, menciona, acabou virando sua paciente depois de morrer. O fio condutor de sua busca é a frase: “Fui violentada”, que se torna enigmática porque não há sinal de violência sexual e o legista afirma que a morte foi por suicídio. Carlo faz uma autópsia psiquiátrica para entender o que aconteceu com a moça. O episódio se chama: “O que aconteceu com você?”.
Há alguns dias eu estava saindo cedo de meu consultório para comprar umas coisas no mercadinho da esquina. Dois prédios adiante do meu havia duas ambulâncias do Resgate. Senti um aperto na boca do Estômago quando vi os paramédicos colocando a maca vazia dentro da ambulância e fechando a porta. Já imaginava o significado disso. Continuei andando e vi homens de terno e seguranças conversando em roda, com os olhos baixos. Atrás deles, no chão da garagem, havia um corpo coberto por uma manta prateada. A disposição do corpo e o local me sugeriu suicídio. Engoli em seco e segui para as cápsulas de café que estavam me esperando no mercadinho. Quando eu voltei, tinham adiantado um carro que ocultou o corpo do olhar dos curiosos e das expressões de “que horror” que passavam pelos olhos dos transeuntes a caminho do trabalho. Perguntei para os porteiros, sempre a melhor referência de rádio peão à disposição, sobre o que tinha acontecido lá. Meus porteiros não são bons informantes, sabiam das ambulâncias, mas não do corpo. Quando Yrá, minha secretária, chegou horas mais tarde, foi enviada por mim para investigação do ocorrido. Melhor informante que os porteiros foi o cara da barraquinha de doces, que contou as poucas informações que circularam: tinha sido um suicídio de uma moça de dezenove anos, que passou o crachá de entrada na sua empresa e se atirou pela janela. Por que ela teria feito aquilo no seu trabalho? Foi a pergunta de minha detetive, digo, secretária. Ela deve morar em uma casa, respondi. E estava indiferente aos efeitos de seu ato no ambiente de trabalho. Tinha pouca chance de cair sobre outra pessoa no local escolhido. Foi premeditado, planejado e violento, o que não é muito comum em meninas adolescentes. Como o super psiquiatra da série, eu tive vontade de investigar o que tinha ocorrido. Mas a agenda estava lotada e eu tratei de enfrentar essa Doença onde eu posso fazê-lo, com aquele gosto de impotência que essa tragédia deixa na boca.
Nos Estados Unidos, as estatísticas são mais confiáveis e o Suicídio é a causa principal de morte em jovens, da adolescência até os vinte e cinco anos. No Brasil, com certeza, a causa principal nessa faixa etária é a morte por acidentes e execuções de jovens pobres. Nas classes mais favorecidas é que o Suicídio está crescendo, não sabemos se em proporções epidêmicas como nos jovens americanos.
Embora tenha uma correlação bastante clara entre Depressão, Doença Bipolar, Dependência de Álcool e Drogas e o Suicídio, cada vez mais temos evidẽncias que o Suicídio é um quadro à parte na Psiquiatria e deve ser cada vez mais estudado como entidade própria. Mesmo em centros especializados e com bom aparato de equipe e seguimento, o ato suicida continua sendo paradoxal, abrupto e difícil de prevenir. Não que isso sirva de consolo. Para ninguém.
Quando eu voltei para a rua, agora para o almoço, ainda tinha uma viatura da PM no prédio. As pessoas continuavam entrando e saindo no prédio, indiferentes à tragédia que tinha ocorrido. O carro ainda ocultava o que ocorria na garagem. Foi triste imaginar que, a 20 metros daquele escritório, estavam eu e o Fábio, que poderíamos tentar evitar aquele desfecho.

A Neve Sobre Os Alpes

Na semana passada, nos comentários desse blog foi solicitada uma pauta por duas leitoras: Lúcia e uma pessoa querida que não assinou o seu comentário carinhoso. Aliás, seria um prazer se assinasse. As duas pediram para comentar a história desconcertante do copiloto da Germanwings, Andreas Lubitz, que supostamente derrubou o avião e matou a si mesmo e cento e cinquenta inocentes, mergulhando para a morte de maneira aterrorizante. Uma semana depois e já tivemos um massacre no Quênia como horror da semana. As mídias nem falam mais do copiloto solitário que fez exatamente tudo ao contrário do que dedicou a sua vida breve, matando quem deveria proteger. Confesso que desconfiei da rapidez com que chegaram à essa concussão. Nessa época em que a Aviação é alvo de tantos atos terroristas, culpar um copiloto solitário pareceu uma saída muito óbvia. Depois, nesses tempos em que o jornalismo foi absorvido pela estética dos realitys shows, também esperei por alguma revelação bombástica que emprestasse algum sentido ao absurdo. Nada. O cara teve uma Depressão tratada em 2008 e supostamente tinha uma recomendação por escrito de se afastar do trabalho. Nada que pudesse prever um ato dessa natureza.
Suicídio é a oitava causa de morte nos Estados Unidos. Entre jovens, é a terceira causa de morte. Este tipo de suicídio, o impulsivo, aquele que não dá sinais, não tem comportamentos preditivos, como despedidas em redes sociais, doações de coisas e manifestações de desejos do que fazer depois da morte do interessado, este tipo é o horror de todo profissional de Saúde Mental. Outra dificuldade imensa é a falta de uma base familiar sólida para ajudar o paciente nos períodos em que morrer pareça ser não a melhor, mas a única alternativa. Se ele realmente teve a recomendação de se afastar, para quem avisar dessa conduta?
O jornalista Andrew Solomon apresentou um TED talks, aula curta de dezoito minutos sobre temas variados, sobre a Depressão. Ele se interessou e estudou longamente o tema depois de passar por um quadro depressivo muito grave nos anos noventa. O seu trabalho gerou um livro, chamado “O Demônio do Meio Dia”. Solomon descreve que, para muitos que passam por essa doença, é como que se um véu de negação fosse erguido e a realidade fosse revelada sem chantilly: a percepção de que todos vamos morrer, que a vida não tem sentido e que atravessamos esse período de vida de maneira geralmente solitária. A resposta que ele deu para essa pessoa que fazia essa constatação foi genial: “Ok, mas vamos nos concentrar no que vamos comer do café da manhã”. Genial. A Depressão é como o governo Dilma, uma experiência horrível, mas transitória, e devemos nos ocupar de atravessá-la. Para isso, precisamos de tempo e paciência para atravessar os dias, um de cada vez.
O que eu imagino que passou pela cabeça de um rapaz de vinte e oito anos que se tranca na cabine de seu avião e faz o Airbus mergulhar nas montanhas dos Alpes Franceses? Acredito que o seu afastamento de suas funções tenha sido recomendado, sim. Imagino que ele estava num estado alterado de consciência, o que gera uma visão em túnel, ou seja, nada passa por sua cabeça senão o que vinha planejando secretamente durante algum tempo. Ouvimos essas histórias em vários consultórios, histórias de terror, de pacientes que tomam essa decisão impulsiva após alguma situação do tipo “gota d’água”, quando recebe uma notícia sobre uma doença grave, ou uma demissão inesperada, um comunicado de intenção de divórcio. Andreas Lubitz parece ter recebido um estímulo “gota d’água”. O seu ato foi pessoal e dolorosamente imprevisível.
Li um trabalho recente sobre um programa de prevenção de suicídios do Exército Americano, o qual segue de perto os veteranos das intervenções americanas no Afeganistão e Iraque. Os cinco por cento de militares de alto risco são responsáveis por 53% dos suicídios entre os veteranos. Internação Psiquiátrica, Uso de Álcool e Drogas, falta de suporte familiar, histórico de Depressão e Suicídio na família, divórcio e desemprego, são todos fatores de risco mapeados e estudados. Mas olhos experimentados podem ler as entrelinhas desse estudo, e ver duas coisas assustadoras: uma é que, apesar de todo mapeamento de risco e todo o sistema de follow up que se faz desses casos, ainda assim muitos pacientes acabam dando fim à própria vida. Outro detalhe é que, desses casos, 53% eram do grupo de alto risco. Isso significa que 47% dos militares que se suicidaram não tinham fatores de risco tão fáceis de se detectar. Posso considerar também que uma parte desses casos não deu sinal nenhum de sua intenção suicida.
Em alguns casos, felizmente raros, um Andreas Lubitz pode fazer o que fez sem nenhuma detecção de seu risco. Talvez isso que deixe as pessoas mais angustiadas nessa tragédia. O sistema de diagnóstico de risco vai com certeza se tornar mais rigoroso. Temo igualmente que pacientes com Depressão serão mais estigmatizados depois desse evento.

A Gargalhada de Patch Adams

Estava falando na semana passada sobre a importância da Esperança para a superação de dificuldades, como uma doença grave, por exemplo. Lembro de um filme antigo com o Michael Keaton, em que ele tem uma doença terminal e o médico vem falar com ele cheio de números e estatísticas para comunicar a ele que a vaca estava indo para o brejo e era bom ele deixar as suas coisas meio arrumadas para quando acontecesse o pior. Ele ouviu tudo engolindo em seco e, antes de ir embora, falou para o cara que ele não podia ter feito aquilo. Aquilo o que?, perguntou o médico por trás de seu avental e sua gravata francesa. O paciente olhou na sua cara e falou: “Você não podia ter me tirado a esperança. Era a única coisa que eu tinha”. Há alguns dias, uma paciente minha foi encaminhada, no meio de um processo duro de tratamento para uma doença neoplásica, também conhecida como Câncer, para uma avaliação da médica responsável pelos Cuidados Paliativos. A colega começou a conversa assumindo que ela deveria saber que a sua doença era incurável. “Fiquei sabendo agora”, ela respondeu de chofre. A jovem doutora não sabia onde enfiar a cara. A sua voz estava trêmula para me dizer que a massa não tinha diminuído e os médicos estavam reunidos para decidir se valia a pena uma reoperação. Assim como quem calcula o risco e o benefício, de posse das estatísticas.
Fico muito grato por ter trabalhado em hospitais com esse tipo de paciente, porque a sensação mais devastadora que ele experimenta nessas situações é a mais profunda solidão, como se todos fugissem com os olhos quando pede por orientação e, por favor, por um plano. Os médicos são formados com a ideia de que sua função é curar todo mundo e reagem muito mal quando as coisas não estão evoluindo bem. É uma sensação de vergonha e impotência que deixam os pacientes desnorteados. Não se trata de ser candidamente otimista, nem de fingir que as coisas estão indo bem quando não estão, mas de demonstrar que a hora é escura e não está dando para ver muito à frente do nevoeiro, mas navegar continua sendo preciso. Várias vezes ouvi de pacientes o pedido de não desistir deles. Lembro de um filme infantil com o Jim Carrey, “Desventuras em Série”, onde três crianças órfãs foram colocadas aos cuidados de um tio perverso que tenta matá-las para ficar com sua herança. A menina mais velha tem uma crença, dita em off pelo narrador, de que “sempre tem um jeito”. Em situações difíceis, ela amarra uma fita em seu cabelo, faz um rabo de cavalo e sempre descobre um jeito de sair das situações mais desesperadoras. Lembro dela amarrando o cabelo quando naquelas situações clínicas que dá vontade de cavar um buraco e desaparecer. Amarramos os neurônios e vamos ver que jeito que se pode dar. Sempre tem um jeito. Não desisto de navegar, mas não navego sozinho. Vamos juntos, no mesmo barco.
Lamento muito que o ator que encarnou a Esperança e o riso diante da morte, que foi Robin Williams, tenha morrido só, enforcado em seu quarto. Dava para notar que ele era capaz das maiores piruetas de alegria, assim como encarnar uma tristeza incrivelmente profunda em seus papéis dramáticos. Era Bipolar, diria a Psiquiatria. Provavelmente, era. Mas a morte é um Mistério, o suicídio também. Prefiro ficar com a imagem de sua gargalhada diante do medo e da incerteza da vida. Gargalhando diante da Morte, como Patch Adams.

Elena e As Sereias

Durante a sua longa e dolorosa jornada de volta à Ítaca, Ulisses desceu aos Infernos, enfrentou todo tipo de monstro. Várias vezes ele teve que atravessar, literalmente, passagens com seres monstruosos. Numa delas, as fragatas de Ulisses teriam que atravessar mares infestados não de tubarões, mas de seres ainda mais terríveis, as Sereias. Esses seres mitológicos, metade peixe, metade ninfas, emitem um canto indescritível que arrastam os marinheiros para o fundo do mar. Ulisses tampou os ouvidos de todos os tripulantes com cera de abelhas, e pediu para ser amarrado ao mastro, para não se atirar nos braços da morte. Foi só assim que ele atravessou esses mares, já que não ouviram os seus gritos implorando para ser solto.
Assistindo o filme-exorcismo de Petra Costa, “Elena”, o que me veio foi exatamente a Jornada Noturna de Ulisses. O filme descreve a busca da diretora pela memória de sua irmã, que dá título ao filme. Sabemos pelas resenhas que Elena se suicidou há mais de duas décadas. O filme será sobre a busca da memória, de uma irmã que morreu quando a diretora tinha sete anos.
Petra descreve a fase negra de sua mãe, que passou toda a sua adolescência com a sensação profunda, aterradora, de falta de significado na vida. Chegou a cogitar, seriamente, por fim á própria vida se não encontrasse seu caminho. Tentou ser atriz mas não seguiu na profissão. Na Minas Gerais dos anos sessenta, ela encontrou o seu marido, casou e lutou contra o regime militar. Foi salva de ir pegar em armas no Araguaia com a gravidez de Elena. Petra nasceu quando Elena já era uma pré adolescente que sonhava com o Teatro e a Dança. O sonho que a sua mãe não conseguiu realizar (em terapia sabemos que é sempre muito perigoso aos filhos os sonhos não realizados de seus pais), Elena começou a perseguir. Entrou para um grupo, o Boi Voador, aos 17 anos. Depois de um tempo, foi tentar a sorte na América. A solidão e a distância de sua família a jogaram em sua primeira Depressão. E pensar que nessa época eu já carimbava as minhas primeiras prescrições psiquiátricas. Com a separação de seus pais, Elena volta a Nova Iorque com a sua mãe e sua irmã. Foi lá que a sensação de vazio e de falta de sentido foram se tornando mais devastadoras. Um dia, após uma briga feia com sua mãe, saiu pela noite da Big Apple jurando que daria cabo de sua vida. Voltou depois de algumas horas, passou pelo psiquiatra, tomou medicamentos. O colega achou que suas variações de humor fossem causadas pela Bipolaridade. Elena se suicidou com um coquetel de medicamentos e álcool. Não usou psicotrópicos para isso e pelo que entendi demorou para ser atendida. Não há nenhum Pronto Socorro do mundo que não receba em todo plantão uma meia dúzia de mocinhas que tomam meia dúzia de Tylenóis e vão para o PS com cara de suicidas. Será que eles interpretaram a chegada de Elena dessa forma? Não sei.
Petra passou pela mesma jornada noturna quando estava às portas de escolher o mesmo caminho de sua irmã morta. Petra queria ser atriz e começou a ser tragada pelo mesmo silêncio que quase engoliu a sua mãe e dissolveu a sua irmã.
Petra descreve, em carne viva, como foi percebendo, tomando consciência, entrando e saindo da morte de sua irmã. Várias vezes, de diversas formas. O filme talvez seja uma operação alquímica de Separatio. Petra separa a sua trajetória das dores e das perdas de sua mãe e irmã. Nas cenas finais, ela sai de uma água uterina e respira. Profundamente. Ela respira um ar que é seu, uma angústia que é sua. Não tem mais que carregar as angústias de Elena, as mesmas que deram fim à sua vida.
Como na jornada de Ulisses, passamos por vários momentos em nossa vida em que ouvimos o canto doce das sereias, prometendo libertação e alívio de nossa maior angústia, que é o Devir. Pulamos do barco, por medo de não atravessar os estreitos nem ultrapassar as tempestades.
Não posso dizer que recomendo esse filme aos leitores desse blog. Só digo que é muito bom ver um filme quase caseiro (e nacional) chegar a esse nível de expressão, em tempos de “E aí, Comeu?”.’